Werte und Moral im Einsatz – eine Herausforderung für die psychische Gesundheit

Einsatzkräfte – ein besonderer Typ Mensch?

Einsatzkräfte, wie sie etwa im Militär, Technischen Hilfswerk, in Polizeikräften, Feuerwehren und vielen anderen Diensten repräsentiert sind, gehören zu den wertvollsten Ressourcen einer Gesellschaft. Sie stehen in vielfältigen Notfallsituationen im Inland wie im Ausland zur Verfügung und helfen bei deren Behebung, nicht selten auch unter Gefahr für die eigene Gesundheit.

Die Menschen, die sich hauptamtlich oder ehrenamtlich in diesen Diensten engagieren, sind in ihrer Persönlichkeit häufig an berufstypischen Werten orientiert. Sie haben beispielsweise ein besonderes Bedürfnis, andere Menschen zu unterstützen, womit unter anderem die Bereitschaft einhergeht, eigene Interessen konsequent zurückzustellen. In der Werteforschung ist diese Haltung als Benevolenz oder Universalismus bekannt, aber auch Begriffe wie Rescue Personality, Compassion Satisfaction oder Operators’ Syndrome sind in diesem Kontext gebräuchlich.^[1]

So unentbehrlich diese Werte für das Funktionieren von Einsatzdiensten, letztendlich aber auch einer Gesellschaft als Ganzes sind, so stellen sie doch zugleich Herausforderungen für die psychische Stabilität und die Lebensqualität jedes Einzelnen dar. Sie bilden zudem eine wesentliche Grundlage für die Entstehung moralischer Verletzungen. Benevolenz kommt im Alltag von Einsatzkräften in vielfältiger Weise zum Ausdruck, beispielsweise in einfühlsamen Gesprächen mit Kameraden nach schwierigen Einsätzen, die von echtem empathischem Interesse geprägt sind, oder auch in einem kameradschaftlichen Zusammengehörigkeitsgefühl, das dazu führen kann, sich freiwillig für einen Einsatz zu melden, um Kollegen bzw. Kameraden nicht im Stich zu lassen.

An derartigen Beispielen lässt sich aber auch die Janusköpfigkeit dieser Werthaltung aufzeigen: Wenn nahestehenden belasteten Kameraden mit empathischer Einfühlsamkeit begegnet wird, führt dies nahezu unweigerlich zu einer eigenen emotionalen Betroffenheit, die wiederum als zusätzliche Belastung bei der Verarbeitung eines Einsatzgeschehens zu Buche schlagen kann. Und kommt in einem gemeinsamen Einsatz ein solcher Kamerad zu Schaden, machen sich die Betreffenden nicht selten Vorwürfe, diesen nicht ausreichend geschützt zu haben – Schuldgefühle sind die Folge, aber auch die Entstehung psychischer Erkrankungen kann gebahnt werden.

Nach einem Auslandseinsatz im Kosovo bzw. Afghanistan wurden rund 130 Bundeswehrangehörige im Hinblick auf ihre psychische Belastung psychometrisch untersucht. Dabei zeigte sich, passend zu den genannten Zusammenhängen, eine im Mittel hohe Ausprägung von Benevolenz und bei besonders benevolenten Soldatinnen und Soldaten eine signifikant höhere Symptombelastung im Hinblick auf posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und Depression.^[2]

Es wäre allerdings übereilt, aus diesen Befunden abzuleiten, dass derart strukturierte Einsatzkräfte geschützt werden müssten, indem sie von potenziell traumatisierenden Einsatzsituationen ausgeschlossen würden. Zum einen würde dies einer effektiven Einsatzgestaltung widersprechen, denn mit Benevolenz ist in der Regel ein besonderer altruistischer Leistungswille verbunden. Zum zweiten würden auch die Betroffenen selbst in vielen Fällen eine solche Maßnahme als stigmatisierend erleben und letztendlich ablehnen.

Angemessener erscheint es eher, geeignete präventive Angebote zu entwickeln, die sich sowohl auf klassische Traumaverarbeitung als auch sensibilisierend auf den Umgang mit Wertorientierungen und moralischen Konflikten beziehen. Darauf wird im Textverlauf noch einzugehen sein.

Wertewandel als Einsatzfolge

Aus der Perspektive eines klinischen Therapeuten, die durch qualitative Erhebungen der Bundeswehr gestützt wird, haben Einsatzbelastungen das Potenzial, einen Wandel persönlicher Wertorientierungen zu verursachen. Die Gründe dafür können vielfältig sein; sie reichen von zwischenmenschlichen Grenzerfahrungen und Enttäuschungen durch Vorgesetzte bis hin zu intensiven interkulturellen Kontakten.^[3]

Über dieses Phänomen schreibt schon Thomas Edward Lawrence, auch bekannt als Lawrence von Arabien, der im Ersten Weltkrieg den Aufstand arabischer Stämme gegen die osmanischen Besatzer unterstützte und anführte. In seinem autobiografischen Roman von weltliterarischem Rang, den Sieben Säulen der Weisheit, schildert er einen Prozess, wie sich in einem fremden kulturellen Raum, in diesem Fall Arabien, mitgebrachte europäische Werte zur Abgrenzung von der vorgefundenen Kultur, und auch zur Sicherung der eigenen psychischen Identität und Stabilität, deutlich verstärken und zuspitzen können – ein Wandel im Sinne einer kompensatorischen Ausgleichsbewegung.

Er schreibt:

„Stokes, der Engländer, wurde unter den fremden Arabern noch mehr er selbst, noch mehr Engländer. Seine zurückhaltende Korrektheit erinnerte meine Leute [die Araber] bei jeder Bewegung daran, dass er anders als sie und ein Engländer war. Diese Einschätzung brachte ihm Respekt ein. [...] Die zweite Klasse [der Engländer im Nahen Osten] war der John Bull, wie er im Buche steht, der immer englischer wurde, je länger er von England entfernt war. Er machte sich ein eigenes Alt-England zurecht, die Heimat aller nur denkbaren Tugenden, das sich aus der Entfernung so glänzend ausnahm, dass er heimkehrend die Wirklichkeit als traurigen Verfall sah und sich sein wirrköpfiges Ich auf eine streitsüchtige Verteidigung der guten alten Zeiten zurückzog.“^[4]

Derartige Prozesse sind zunächst nicht zwingend belastend oder gar krankheitswertig. Sie können einen gesunden Entwicklungsprozess der Persönlichkeit abbilden und von den Betroffenen positiv, als Reifung erlebt werden. Möglich ist aber auch, dass der Wertewandel innerpsychisch zu einer erheblichen Verunsicherung und/oder zu zwischenmenschlichen Konflikten führt, insbesondere auch nach Rückkehr in das gewohnte soziale Umfeld.

So wird beispielsweise von Betroffenen im klinischen Kontext regelmäßig berichtet, wie sich nach einem Auslandseinsatz der Bundeswehr und den dort gesammelten Erfahrungen eine besonders hohe Anspruchshaltung an die eigene Leistungsbereitschaft entwickelt, zusätzlich verbunden mit Erwartungen an integres Verhalten von Kameraden und Vorgesetzten. Denn entsprechendes Fehlverhalten konnte im Einsatzgebiet zu schwerwiegenden, bis hin zu tödlichen Folgen führen. Es kann dann Schwierigkeiten bereiten zu erkennen, dass sich die gegenwärtige Situation substanziell davon unterscheidet, dass zum Beispiel Nachlässigkeiten im Führungsverhalten zwar nicht korrekt sind, jedoch deutlich weniger dramatische Auswirkungen haben als im Einsatz. Dementsprechend hoch ist der daraus entstehende emotionale Druck, der sich in einer aggressiven Konflikthaltung, Enttäuschungserleben, Entfremdung oder sozialem Rückzug äußern kann – die Menschen fühlen sich „wie Fremde im eigenen Land“ (Zitat eines Betroffenen). An dieser Stelle kann durchaus ein potenziell krankheitswertiges Niveau erreicht werden, insbesondere wenn sich parallel weitere Krankheitsfolgen entwickeln, wie beispielsweise eine posttraumatische Belastungsstörung. Beide Prozesse interagieren dann nicht selten miteinander und bilden zudem einen fließenden Übergang zu moralischen Verletzungen.

Moralische Verletzungen

Diese Darstellung des Stellenwerts persönlicher Wertorientierungen bei Einsatzkräften und Adaptationsprozessen im Kontext von Einsatzerlebnissen zeigen, dass der Schweregrad, die Häufigkeit und klinische Bedeutung wertebezogener und moralischer Konflikte eher einem Kontinuum als einer kategorialen Zuordnung zu den Bereichen „krankhaft“ oder „gesund“ folgen. Denn die psychischen Reaktionen auf moralisch relevante Ereignisse hängen nicht nur von den situativen Charakteristika und der persönlichen Perzeption dieser Ereignisse ab, sondern auch von vielfältigen anderen, vor allem individuellen Faktoren, wie beispielsweise der Persönlichkeitsstruktur oder der biografischen Vorgeschichte.^[5] Diese Zusammenhänge sollen am Beispiel eines Auslandseinsatzes der Bundeswehr erläutert werden:

Nimmt ein junger Soldat der Kampftruppe an einem ersten Auslandsaufenthalt im Rahmen des internationalen Krisenmanagements teil, dann verlangt ihm das eine Anpassungsleistung auf einer moralischen Ebene ab; er erlebt eine moralische Herausforderung. Dazu gehören verschiedene Aspekte, unter anderem die Begegnung mit einem ihm in der Regel unbekannten Kulturkreis und dessen Sitten und Gebräuchen, die denen seines Heimatlandes nicht vergleichbar sind, wozu unter anderem auch der kulturspezifische Umgang mit Frauen und Kindern gehört. Die Herausforderung besteht darin, eine etwaige Widersprüchlichkeit mit eigenen Wertvorstellungen in Einklang zu bringen und als alternative Lebensform zu akzeptieren, gegebenenfalls sogar daran zu wachsen.

Stärkere Emotionen, moralische Gefühle, wie zum Beispiel Schuldgefühle, Entfremdung, Ärger, Trauer oder Ähnliches markieren dann die Grenze zum moralischen Stress, denn diese erfordern eine aktive Anpassungsleistung der Psyche, um die psychische Stabilität noch zu gewährleisten, zum Beispiel durch Gespräche mit Kameraden, Seelsorgenden oder psychosozialen Helferinnen. Sie entstehen in moralisch fragwürdigen Situationen − vor allem wenn diese über einen längeren Zeitraum andauern −, in denen sich die Betroffenen zwar einer moralisch korrekten Verhaltensvariante bewusst sind, diese jedoch nicht umgesetzt werden kann.

Beispielsweise kann ein geringer Lebensstandard in Einsatzländern als moralische Herausforderung eine Reflexion über Prioritäten im Leben wie Wohlstand und Sicherheit hervorrufen und im Ergebnis eine größere Zufriedenheit mit den Lebensbedingungen im Heimatland mit sich bringen. Demgegenüber könnte das konkrete Erleben stärkerer Kinderarmut bereits zu einem moralischen Stressor werden, insbesondere wenn beispielsweise die entsprechende Person nicht helfen kann und/oder eigene Kinder hat. Die Grenzen zwischen moralischen Herausforderungen und moralischem Stress sind allerdings fließend.

Ebenso ist auch der Übergang zu einer moralischen Verletzung nicht klar abgrenzbar und hängt zu wesentlichen Anteilen vom empfundenen Leidensdruck ab. Im Allgemeinen geht die moralische Verletzung, von Litz 2009 definiert als Erfahrungen, „in denen tiefverwurzelte moralische Überzeugungen und Erwartungen eines Menschen erschüttert werden“^[6], nicht nur mit verstärkten moralischen Gefühlen, sondern auch mit zunehmender psychischer Symptomatik einher. Dazu können beispielsweise Angst, Depression oder Suchtverhalten gehören.

Diese Zusammenhänge verdeutlichen die enge Verbindung zwischen Wertorientierungen, moralischen Konflikten und psychischen Erkrankungen und damit die hohe Relevanz für Prävention und Therapie im Kontext von Militär und Einsatzkräften.

Dabei ist die Abgrenzung zwischen direkten psychischen Traumafolgen und den psychischen Reaktionen auf moralische Konflikte von klinischer Bedeutung. Als eine erste Annäherung kann gelten, dass die klassische Psychotraumatologie eher auf dem Grundsatz einer Überbeanspruchung der cerebralen Informationsverarbeitung durch stark bedrohliche, katastrophale Reize beruht, die dementsprechend unter anderem Nachhall-Erinnerungen wie bei der PTBS oder auch Ängste hinterlassen.

Demgegenüber liegt der Schwerpunkt in der Verarbeitung moralischer Konflikte auf einer kognitiven und emotionalen Einordnung moralisch fragwürdiger Verhaltensweisen oder Beobachtungen, die dementsprechend belastende bis krankheitswertige Emotionen wie zum Beispiel Traurigkeit, Entfremdung, gegebenenfalls auch Schuld und Ärger hinterlassen. Auch bei potenziell moralisch verletzenden Ereignissen („PMIE“, von potentially morally injurious events) wird, ähnlich wie bei der Traumaentstehung, der Anspruch einer gewissen Objektivität und Allgemeingültigkeit in der Bewertung erhoben.

Viele Situationen im Einsatzdienst beinhalten Aspekte sowohl aus dem traumatologischen als auch dem moralischen Bereich

Zwischen beiden Bereichen kann es aber Überschneidungen geben und sie können auch parallel auftreten. Dies liegt zum einen daran, dass viele Situationen im Einsatzdienst Aspekte sowohl aus dem traumatologischen als auch dem moralischen Bereich beinhalten. Nimmt beispielsweise eine Soldatin an militärischen Kampfhandlungen teil, dann befindet sie sich zunächst zweifelsfrei in einer lebensbedrohlichen Situation, da sie verletzt oder getötet werden könnte. Damit ist die Grundlage für eine PTBS gelegt. Ist sie aber selbst auch aktiv an Gefechtshandlungen beteiligt, verletzt oder tötet sie gegebenenfalls andere Menschen, dann muss sie sich im Nachhinein die Frage stellen, ob sie sich auf moralischer Ebene schuldig gemacht hat. In der Folge derartiger Überschneidungen gibt es Symptombereiche, die nur schwer voneinander abzugrenzen sind. So ähnelt eine Nachhall-Erinnerung, die sich nach einer solchen Kampfhandlung immer wieder in szenischen Bildern (Intrusionen) oder Albträumen aufdrängt, erheblich einem, meist ebenso aufdringlichen, Grübeln über moralische Aspekte des Kämpfens und Tötens sowie den Umgang mit einer möglichen persönlichen Schuld.

Die engen Zusammenhänge werden auch an den folgenden epidemiologischen bzw. empirischen Daten erkennbar:

• 40 bis 60 % aller in einem Auslandseinsatz tätigen amerikanischen Soldatinnen und Soldaten berichteten über das Erleben potenziell moralisch verletzender Ereignisse^[7]
• 25 bis 34 % der Indexereignisse für kampfbedingte PTBS waren in amerikanischen Studien auf eine Situation zurückzuführen, die auch einer moralischen Verletzung entsprach^[8]
• 21,4 % aller deutschen Teilnehmenden an einem Auslandseinsatz in Afghanistan 2009/2010 litten danach unter einer manifesten psychischen Erkrankung, davon 2,9 % an einer PTBS^[9]
• In verschiedenen Studien wurden signifikante Zusammenhänge zwischen moralischen Verletzungen (insbesondere durch eigene Täterschaft) und PTBS, Depression, Suizid, Angst, Substanzmissbrauch (vor allem Alkohol), Schmerzen und Schlafstörungen gefunden^[10]
• Mehrere persönliche Werte, unter anderem Tradition, wirkten sich signifikant auf die Entwicklung von Depressivität und Burnout im Verlauf eines Auslandseinsatzes aus^[11]

Präventive und therapeutische Ansätze

Zahlreiche nationale Streitkräfte, so auch die Bundeswehr, haben die Bedeutung moralischer Konflikte erst in den letzten Jahren erkannt und entsprechende Konzepte für die Prävention und Therapie entwickelt. In der Bundeswehr sind diese Konzepte das Ergebnis mehrerer interdisziplinärer Arbeitsgruppen, an denen jeweils psychiatrische, militärseelsorgliche, sozialwissenschaftliche und psychologische Fachexpertise beteiligt waren.[12]

Inhaltlich spannt sich der Bogen dabei von der Stärkung individueller Ressourcen, wie zum Beispiel sozialer Unterstützung, über eine Sensibilisierung für die Bedeutung persönlicher Werte, vor allem Benevolenz und Universalismus (s. o.), bis hin zu Hinweisen zum Umgang mit moralischen Verletzungen und ihren Folgen (Schuld, Scham, Ärger etc.). Deren Thematisierung ähnelt sich bei präventiven und therapeutischen Angeboten, jedoch bestehen Unterschiede in der Intensität der Vermittlung. Genauere Erläuterungen folgen untenstehend im Abschnitt zu den konzeptionellen Grundlagen.

Fallbeispiel

Anhand eines beispielhaften und idealtypischen Ablaufes der Vor- und Nachbereitung eines Einsatzes sollen wesentliche Elemente dieser Konzepte verdeutlicht werden (die Angaben sind, auch aus Gründen der Anonymität, aus mehreren Fallgeschichten zusammengestellt).

Der bereits erwähnte Kampftruppensoldat, Mannschaftssoldat im 5. Dienstjahr, befindet sich circa zwei Monate vor dem Beginn eines Auslandseinsatzes. Erste Kontakte mit dem psychosozialen Arbeitsfeld hatte er bereits während seiner Grundausbildung. In dieser Zeit gab es mehrere Ausbildungsmodule zur Sensibilisierung für innerpsychische Prozesse durch seinen Truppenpsychologen, daneben truppenärztliche Aufklärung zu Suchtgefahren, Lebenskundliche Unterrichte zum Thema Umgang mit Ethik durch seinen Militärpfarrer und sozialdienstliche Beratungen über die soziale Absicherung in der Bundeswehr.

Das Einsatzgebiet wird absehbar durch ein von deutschen Verhältnissen erheblich abweichendes kulturelles Umfeld geprägt sein, zudem ist mit diversen psychischen Grenzerfahrungen zu rechnen, wie etwa Kampfhandlungen, gewaltsamen Auseinandersetzungen in der Bevölkerung, Konfrontation mit Armut etc.

Aus diesem Grund organisiert das Bataillon mehrere jeweils eintägige Präventionsmaßnahmen, um sowohl Führungspersonal als auch absehbar besonders exponierte Soldatinnen und Soldaten für zu erwartende psychische und moralische Konfliktsituationen zu sensibilisieren und einfache Übungen zu vermitteln, die zu einer Reduktion aufkommender Belastungsgefühle beitragen können. Diese Seminare werden jeweils gemeinsam vom zuständigen Truppenpsychologen sowie der örtlichen Militärseelsorge geleitet und folgen inhaltlich dem „Handbuch für die Primär- und Sekundärprävention einsatzbezogener psychischer Belastungen und moralischer Konflikte“^[13].

Während des Einsatzes erlebt der Soldat verschiedene belastende Ereignisse, unter anderem mehrfach Beschuss mit Handfeuerwaffen, bei denen er auch das Feuer erwidern muss. Er wird zudem Zeuge von ethnischer Gewalt in der Zivilbevölkerung sowie von Gewalttaten gegenüber Frauen und Kindern. Dabei erlebt er seine zuständige Lagezentrale häufiger als überfordert und seiner Einheit gegenüber wenig fürsorglich.

Er reagiert auf diese Konstellationen mit Einschlaf- und Durchschlafstörungen sowie einem Gefühl von Entfremdung und Frustration. Er sucht aber keine psychosoziale Hilfe auf, da er zunächst seine Aufträge möglichst gut erfüllen möchte und Sorgen hat, bei einer Offenlegung repatriiert zu werden und dann seine Kameraden im Stich lassen zu müssen.

Nach seiner Rückkehr beschäftigt er sich zunächst in einem längeren Urlaub mit seinen Eltern, Geschwistern, deren Kindern sowie seinem Fußballverein und fühlt sich dabei psychisch stabil. Nach Rückkehr in seine Einheit verstärken sich jedoch seine Schlafstörungen. Im Kontakt zu seinen Vorgesetzten hinterfragt er häufiger deren Befehle und schreibt mehrere Beschwerden. Sich selbst fordert er viel ab, macht Überstunden, übernimmt Zusatzaufgaben.

In seiner Freizeit vermeidet er öffentliche Verkehrsmittel und Märkte, da er sich dort unsicher fühlt und ein unbestimmtes Gefühl hat, es könnte etwas unkontrolliert Bedrohliches geschehen. Nach lautem Knall, insbesondere wenn er unerwartet kommt, fühlt er sich in das Einsatzgebiet zurückversetzt und es kommen ihm Szenen aus Kampfhandlungen in Erinnerung, dabei empfindet er starke Angst.

Nach mehreren Monaten bekommt er sowohl vom Lotsen seines Bataillons (ein Kamerad mit psychosozialer Zusatzausbildung) als auch von seiner Freundin deutliche Hinweise, dass er sich in seiner Persönlichkeit und seinen Verhaltensweisen stark verändert habe; er sei nicht mehr der Gleiche wie vor dem Einsatz. Seine Freundin droht ihm mit Trennung, wenn er keine therapeutischen Maßnahmen ergreife.

Da er einen Wunsch nach Verlängerung seiner Dienstzeit hat, begibt er sich zunächst nicht zu seinem Truppenarzt, sondern zu einer Mitarbeiterin des örtlichen Sozialdienstes. Diese gibt ihm im Rahmen ihrer professionellen Ausrichtung Erläuterungen zu einer möglichen einsatzbedingten psychischen Erkrankung, füllt mit ihm gemeinsam einen Antrag auf Wehrdienstbeschädigung aus und verschickt diesen.

Sie kann ihn schließlich überzeugen, seinen Truppenarzt aufzusuchen. Dieser vertieft die Psychoedukation zum Umgang mit seinen Veränderungen und orientiert sich dabei ebenfalls an dem oben genannten „Handbuch für die Primär- und Sekundärprävention einsatzbezogener psychischer Belastungen und moralischer Konflikte“. Es gelingt ihm, gemeinsam mit dem Soldaten auf bereits Gelerntes aus der Zeit vor dem Einsatz zurückzugreifen und beispielsweise das Üben eines Entspannungstrainings von der Website ptbs-hilfe.de zu vereinbaren. Zusätzlich verabreicht er ein Antidepressivum zur Verbesserung des Schlafes (Trimipramin 15 mg) und stellt einen Kontakt zur örtlichen Militärseelsorge her, um über die moralischen Konflikte zu sprechen, die sich andeuten. Zudem vereinbart er einen Termin in der Traumaambulanz des nahe gelegenen Bundeswehrkrankenhauses zwei Wochen später zur weiteren Diagnostik und Therapieplanung.

Kurz gefasst werden in dem dort folgenden fachärztlichen Gespräch mehrere Aspekte eines psychiatrischen Krankheitsbildes herausgearbeitet: Es werden die Diagnosen einer PTBS, einer Agoraphobie sowie einer Anpassungsstörung im Sinne einer moralischen Verletzung gestellt. Kernsymptom der PTBS ist die sich aufdrängende Erinnerung, die Intrusion, die unverarbeitete traumatische Ereignisse immer wieder szenisch ablaufen lässt, zum Teil auch in Albträumen. Die Agoraphobie bezeichnet eine, durch reale Bedrohung nicht erklärbare, Angst vor als unsicher empfundenen öffentlichen Räumen und die Anpassungsstörung beschreibt eine Veränderung des innerpsychischen Erlebens aufgrund äußerer Belastungen (in diesem Falle moralische Konflikte durch die Beobachtungen von Gewalt in der Zivilbevölkerung sowie das Fehlverhalten der vorgesetzten Lagezentrale).

Zur Sprache kommen auch Stigmatisierungsbefürchtungen des Patienten, bei denen eine Angst vor Karrierenachteilen durch die psychische Erkrankung im Vordergrund stehen und die zu einer längeren Verzögerung des Therapiebeginns geführt haben.

Aufgrund des intensiveren Therapiebedarfs und der Konflikte in der Einheit wird vereinbart, über den örtlichen Sozialdienst einen Antrag auf Versetzung auf einen Dienstposten außerhalb der regulären Strukturen zu stellen (sogenannte Aufnahme in die Schutzzeit nach Einsatz-Weiterverwendungsgesetz). Damit hat er die Möglichkeit, für eine längeren Zeitraum eine Tätigkeit außerhalb seines eigentlichen Aufgabenbereiches auszuüben und so den bestehenden Leistungsdruck zu senken.

Therapeutisch wird die Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie bei einem zivilen Psychotherapeuten in der Nähe seines Heimatortes empfohlen. Im Mittelpunkt soll dabei die Bewältigung privater und dienstlicher Alltagsproblematiken stehen. Ergänzend kann, sofern die Therapeutin über eine Qualifikation verfügt, auch ambulant die gezielte traumatherapeutische Bearbeitung von traumatischen Situationen erfolgen. Alternativ kann diese stationär umgesetzt werden; dies ist sowohl in den psychiatrischen Abteilungen der Bundeswehrkrankenhäuser als auch in zivilen Einrichtungen möglich. (Viele Soldatinnen und Soldaten bevorzugen Bundeswehrkrankenhäuser wegen der dort vorhandenen militärischen und Einsatzexpertise.)

Es wird eine stationäre Intervalltherapie in dem örtlichen Bundeswehrkrankenhaus vereinbart, die zwei bis dreimal jährliche stationäre Therapiephasen von jeweils drei bis sechs Wochen, ergänzend zu der ambulanten Psychotherapie, umfasst. Im Intervall wird eine Diensttätigkeit in reduziertem Umfang im Rahmen einer strukturierten Wiedereingliederung mit vier Stunden täglich abgesprochen.

Während des ersten therapeutischen Aufenthaltes zwei Monate nach der Erstvorstellung werden Themen der psychischen Stabilisierung und Alltagsgestaltung vertieft. Dabei geht es unter anderem um das Einüben von Stabilisierungstechniken (zum Beispiel das Erlernen und Anwenden eines Entspannungstrainings von der Website ptbs-hilfe.de). Zusätzlich wird ein Übungsprogramm in Form einer angstbezogenen Exposition aufgenommen, das in der Klinik begonnen wird − mit dem Ziel, die Übungen im heimischen Umfeld selbstständig weiterzuführen.

Im darauffolgenden Behandlungsblock werden die bedrohlichen Beschusssituationen mit traumatherapeutischen Techniken durchgearbeitet, dabei reduziert sich die Häufigkeit der Intrusionen deutlich.

Zwischen dem ersten und dem zweiten Block meldet sich der Patient zudem mit seiner Freundin zu einem Wochenendseminar für traumatisierte Paare des ökumenischen Arbeitsfeldes Seelsorge (ASEM) der Militärseelsorge an, zudem zu einer pferdegestützten Psychotherapie des Psychotraumazentrums Berlin.

Nach Absolvierung des traumatherapeutischen Behandlungsblocks und insgesamt etwa ein Jahr nach Beginn der psychotherapeutischen Behandlung nimmt der Patient an einer Gruppenbehandlung des Psychotraumazentrums Berlin teil, die auf den Umgang mit Wertorientierungen und moralischen Konflikten fokussiert ist. Ein interdisziplinäres Team mit psychiatrisch fachärztlicher, seelsorglicher und psychologischer Expertise bearbeitet in einem strukturierten, halbstandardisierten Programm zunächst die Bedeutung von persönlichen Werten für den dienstlichen und privaten Alltag und den Wandel von Werten im Rahmen des Einsatzgeschehens. Im Anschluss stehen moralische Konflikte im Fokus, die durch das Verhalten anderer ausgelöst wurden, sowie moralische Konflikte durch eigenes Verhalten.

Im Rahmen der Behandlung des Soldaten kommt es zu einer deutlichen Besserung der psychischen Symptomatik und es gelingt, ihn auf einem regulären Dienstposten wiedereinzugliedern.

Konzeptionelle Grundlagen

Dieses Programm setzt sich aus verschiedenen etablierten traumafokussierten, werte- und moralzentrierten Bausteinen zusammen. Im Folgenden wird eine Auswahl daraus zur Veranschaulichung exemplarisch kurz beschrieben.

Die Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TfKVT) beinhaltet im Rahmen eines multimodalen Vorgehens Ansätze, die sich mit negativen Kognitionen und Gefühlen im Zusammenhang mit Traumatisierungen, unter anderem Schuld und Scham, auseinandersetzen. Dabei werden auch Themen wie Vergebung (Forgiveness)^[14] oder Mitgefühl (Compassion)^[15] einbezogen.

Für die Arbeit mit persönlichen Wertorientierungen im psychotherapeutischen Kontext werden beispielsweise die Akzeptanz- und Commitment Therapie (ACT)^[16], die strategisch behaviorale Therapie^[17] oder auch die Weisheitstherapie^[18] genutzt.

Pioniere auf dem Gebiet der Therapie moralischer Verletzungen waren Litz und seine Mitarbeiter mit Adaptive Disclosure (AD), bei der unter anderem imaginative Dialoge mit moralischen Autoritäten vermittelt werden.^[19] Ein ähnliches methodisches Vorgehen kennzeichnet das „Impact-of-Killing“-Programm der US-amerikanischen Streitkräfte^[20] sowie das auf acht Sitzungen angelegte Gruppenkonzept „Building spiritual strength“. Letzteres greift speziell Themen wie religiösen und spirituellen Stress sowie Sinngebung bei Soldatinnen auf.^[21] Auf der mehr spirituell orientierten Ebene werden in der spirituellen/geistlichen Begleitung Angebote auch für moralisch verletzte Menschen gemacht.^[22]

In der Forschung konnten diesen unterschiedlichen Ansätzen gemeinsame Wirkfaktoren zugeordnet werden. Die innere Öffnung gegenüber moralischen Konflikten, verbunden mit der Bereitschaft, diese verbal ausdrücken, scheint einen Teil der positiven Veränderungen zu erklären. Wichtig ist offenbar zudem die Erarbeitung einer Haltung der Vergebung gegenüber sich selbst und anderen.^[23]

Die Zusammenstellung und Umsetzung dieser Elemente für die Verwendung in der Bundeswehr wurde durch das Psychotraumazentrum manualisiert^[24] und die Wirksamkeit mehrfach in kontrollierten Studien bestätigt^[25].

Schlussbetrachtung und Fazit

Zusammengefasst kann das Erleben traumatischer Ereignisse als quasi unvermeidlicher Anteil des Berufsbildes militärischer und nichtmilitärischer Einsatzkräfte aufgefasst werden. Diese Ereignisse weisen in vielen Fällen auch Aspekte moralischer Verletzungen mit einer tiefgreifenden Erschütterung persönlicher Wertesysteme auf.

Zusammengefasst kann das Erleben traumatischer Ereignisse als quasi unvermeidlicher Anteil des Berufsbildes militärischer und nichtmilitärischer Einsatzkräfte aufgefasst werden

Aus diesem Grund haben strukturierte Programme zum Umgang mit Traumafolgestörungen und moralischen Konflikten eine im Kontext von Einsatzkräften zunehmend erkannte Relevanz für Prävention, Therapie und Rehabilitation. Im Idealfall sollten derartige Programme die komplette Dienstzeit überspannen und die wesentlichen psychosozialen Fachgebiete integrativ mit einbeziehen, insbesondere die psychosoziale Medizin, die Seelsorge, den Sozialdienst und die Psychologie. In der US-amerikanischen Polizei werden beispielsweise vorbildliche Konzepte dieser Art bereits praktiziert.^[26]

Im Hinblick auf eine Psychotherapie von psychisch erkrankten Einsatzkräften haben sich Gruppenprogramme bewährt, die Traumatisierungen und moralische Verletzungen durch interdisziplinäre therapeutische Teams fokussiert bearbeiten.

Für eine erfolgreiche Implementierung derartiger Strategien in den jeweiligen Systemen ist eine Akzeptanz über alle Führungsebenen hinweg von entscheidender Bedeutung.

DOI: 10.48701/opus4-819