Die Gefahr der „schiefen Ebene“ – Sanitätspersonal zwischen Medizinethik und militärischem Auftrag

Im Zusammenhang mit dem Beruf und der Stellung des Sanitätsoffiziers begegnet konsequent das Bild vom „Spannungsfeld zwischen Arzt und Offizier“, ja diese immer wiederkehrende Formulierung scheint geradezu eine Metapher für eine Vielzahl eher diffus empfundener denn konkret greifbarer (Gewissens-)Konflikte. Und in der Tat werden in kaum einem anderen Bereich des Militärs bereits in den allgemein gesellschaftlich konsentierten Grundannahmen so viele Widersprüche offensichtlich wie bei den im „Sanitätsoffizier“ zusammengeführten Berufsbildern. Das zeigt auch der Blick in die Geschichte der Weltkriege, in denen Militärärzte sich einerseits für ihre Patienten aufopferten, sich aber andererseits Teile der Militärmedizin und der Sanitätsdienste jenseits aller medizinethischer Kategorien willig missbrauchen ließen.

Ethische Maßstäbe und rechtliche Vorgaben

Die Aufgaben des Soldaten und die Grenzen seiner legitimen Gewaltanwendung ergeben sich aus staatlichen wie überstaatlichen Rechtsnormen, also etwa im nationalen Rahmen dem Grundgesetz, dem Soldatengesetz, dem Strafrecht sowie international im Wesentlichen dem Kriegsvölkerrecht und dem humanitären Völkerrecht. – Der ethische Grundkonsens für den ärztlichen Beruf wurde im hippokratischen Eid seit der Antike tradiert und lebt heute in etwas modifizierter und aktualisierter Form, aber in den wesentlichen Aussagen unverändert gültig, im Genfer Gelöbnis weiter (wie übrigens auch die anderen Deklarationen des Weltärztebundes wichtige ethische Maßstäbe setzen). Einige Kernpunkte sind unter anderem der Dienst an der Menschlichkeit, die ärztliche Schweigepflicht sowie das Patientenwohl als oberstes Gebot des Handelns und unabhängig von Herkunft, Abstammung, politischer Zugehörigkeit, Status und weiteren Merkmalen des Patienten. Aber auch zu diesen zwar ethischen, allerdings nicht rechtsverbindlichen Vorgaben kommen gesetzliche Normen hinzu, in denen die ethischen Grundwerte ihrem Wesen nach umgesetzt wurden: die ärztlichen Berufsordnungen, Approbationsordnungen, die Bundesärzteordnung und analoge Gesetze für alle Approbationen, das humanitäre Völkerrecht und viele andere mehr. Sie alle machen deutlich, dass die Rolle des Sanitätsoffiziers nicht in seinem eigenen Ermessen liegt, sondern vielmehr ethisch wie juristisch determiniert ist und bei Grenzüberschreitungen auch sanktioniert werden kann. Dies zu erkennen, ist für die Diskussion überaus wichtig, wird doch häufig unterstellt, das Sanitätspersonal ziehe sich aus mannigfachen eigennützigen Gründen auf den Nichtkombattantenstatus zurück oder schiebe diesen vor.

Hier werden schon die Widersprüche ersichtlich: Zum Berufsbild des Soldaten gehört es, im Rahmen seines rechtlich legitimierten Auftrags anderen Menschen mit Waffengewalt entgegenzutreten, sie zu verletzen, in letzter Konsequenz vielleicht auch zu töten. Aufgabe des Arztes ist es hingegen (so auch in der Musterberufsordnung, die im Folgenden mehrfach zitiert wird, formuliert), „das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern […]“. – Soldaten orientieren ihr Handeln am Auftrag, während „ärztliches Handeln am Wohl der Patientinnen und Patienten auszurichten“ und den Ärzten jegliche Tätigkeit untersagt ist, „welche mit den ethischen Grundsätzen des ärztlichen Berufs nicht vereinbar ist“. – Im militärischen Bereich gilt der Grundsatz von Befehl und Gehorsam, während Ärztinnen und Ärzte für sich in Anspruch nehmen, einem freien Beruf anzugehören, und „hinsichtlich ihrer ärztlichen Entscheidungen keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen“ dürfen.

Aus diesen offensichtlichen Widersprüchen heraus ergeben sich nun auch konkrete ethische Dilemmasituationen, die dadurch gekennzeichnet sind, dass der Sanitätsoffizier zwischen konkurrierenden und miteinander nicht zu vereinbarenden Handlungsmöglichkeiten zu entscheiden hat. Das Spektrum und die Dimensionen dieser Dilemmata können hier nur angedeutet werden: So gilt die uneingeschränkte Verpflichtung gegenüber dem Patienten, aber hat der Sanitätsoffizier nicht auch die Interessen des Dienstherrn im Sinne einer Einsatzfähigkeit der Truppe und gerechten Ressourcenverteilung zu wahren? Was zählt mehr, die Anweisung von Vorgesetzten in diesem hierarchisch strukturierten System Bundeswehr oder die ärztliche Freiheit, das heißt die ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten und das eigene Gewissen? Und stellt sich im Einsatz nicht die Frage, ob eine Bevorzugung der eigenen Soldaten gegenüber neutralen Personen oder gar Feinden ethisch zu rechtfertigen ist, wenn Letzteren hieraus ein Nachteil entsteht? Welche Aufgaben im Einsatz, die zum Teil von der Truppe gefordert oder erwartet werden, sind mit dem Bild des Arztes und dem Berufsethos überhaupt vereinbar und wann werden die Grenzen von Ethik und Recht überschritten? Was wiegt schwerer, Patientenwohl oder die Auftragserfüllung?

Der Blick in die Geschichte

Wie unterschiedlich der ärztliche Auftrag ausgelegt wurde, welche zwiespältige und unselige Rolle ein Teil der Militärärzte in der deutschen Geschichte für das Wohl und die Heilung des Individuums einerseits und für den militärischen Auftrag und damit das (zumindest vermeintliche) Gemeinwohl andererseits spielten, mögen zwei Beispiele zeigen: Im Ersten Weltkrieg wurde der Sanitätsdienst mit einem vollkommen neuen Phänomen konfrontiert, den „Kriegsneurotikern“ bzw. „Kriegszitterern“ – Soldaten, die durch ihr Erleben im Stellungskrieg und durch den ständigen Beschuss schwerst traumatisiert waren, was sich unter anderem durch extremes Zittern und Zucken oder Lähmungen äußerte. In der Militärpsychiatrie wurden hierfür Behandlungsmethoden entwickelt, die mehr auf Disziplinierung als auf Heilung ausgerichtet gewesen sind: Die berüchtigte „Kaufmann-Kur“ arbeitete mit der Einleitung von Strom in den Körper bzw. mit Elektroschocks, weitere „Therapien“ waren Isolation, militärischer Drill und andere Abschreckungen – man ging davon aus, dass es den traumatisierten Soldaten vor allem an Willensstärke mangelte, oft wurde ihnen auch Simulation unterstellt. Nicht wie ethisch geboten das Wohl der Patienten stand also im Zentrum der ärztlichen Bemühungen, sondern die Interessen Dritter – die Auffassung, dass Militärärzte durch diese Restriktionen und Disziplinierungen vor allem anderen „Kaiser, Volk und Vaterland“ zu dienen hätten. Jene Militärpsychiater, die diese Methoden anwandten, um die Soldaten wieder ins Gefecht zurückzutreiben, verglich Sigmund Freud später mit „Maschinengewehren hinter der Front“.

In der Vorbereitung und Führung des Zweiten Weltkrieges – dies als zweites Beispiel – wurden viele führende Sanitätsoffiziere und Wissenschaftler, auch wenn sie nicht nationalsozialistisch ideologisiert waren, durch die Erfüllung ihres wissenschaftlichen oder beruflichen Ehrgeizes korrumpiert. Sie ließen sich für die Führung eines Angriffs- und Vernichtungskrieges eines verbrecherischen Regimes instrumentalisieren und dienstbar machen, fühlten sich als „Arztsoldaten“, waren zum Teil gar konkret an der Beauftragung oder Durchführung von menschenverachtenden und mit medizinethischen Maßstäben in keiner Weise zu vereinbarenden medizinischen Versuchen beteiligt. Zweifellos hätten aber selbst diese Täter ihr verbrecherisches Handeln nicht als unethisch oder unärztlich bezeichnet, sondern damit gerechtfertigt, dass sie Einzelne geopfert hätten, um mit den aus diesen Versuchen gewonnenen Ergebnissen Viele zu retten.

Bereits aus diesen beiden Beispielen wird somit deutlich, wie zerbrechlich die ärztliche Ethik angesichts einer falsch verstandenen Pflichtauffassung oder unter dem Druck einer tatsächlichen oder vermeintlichen militärischen Notwendigkeit ist, wie schnell diese Fragilität in ethische Abgründe bis hin zur Ausübung von Verbrechen führen kann.

Von der Makro- zur Mikroebene

Die Angehörigen des Sanitätsdienstes der Bundeswehr werden mit Bezug auf die deutsche Vergangenheit zuweilen mit dem Vorwurf konfrontiert, dass jede Form eines Militärsanitätswesens per se ethisch angreifbar sei. Militärärzte wie auch die Angehörigen der anderen Approbationen und der medizinischen Assistenzberufe würden nicht aus einem humanitären Antrieb bzw. einer ärztlichen Gesinnung heraus (be-)handeln, sondern das Bemühen sei (wie schon in den beiden Weltkriegen) ausschließlich auf die Erhaltung oder Wiederherstellung der Kampfkraft gerichtet. Krieg sei ohne Sanitätsdienste überhaupt nicht führbar, sodass Ärzte die Mitschuld an Kriegen trügen. Diese historisch hergeleiteten Anschuldigungen auf den Sanitätsdienst der Bundeswehr zu übertragen, ist indessen nicht haltbar, da sich die Bundeswehr von ihren Vorgängern elementar unterscheidet: Vor dem Briand-Kellogg-Pakt (Kriegsächtungspakt) von 1928 wurde der Krieg als legitimes Mittel der Politik angesehen, sodass die Streitkräfte des Kaiserreichs ein Instrument zur Durchsetzung der staatlichen Interessen darstellten. Die Wehrmacht ließ sich gar trotz Kriegsächtungspaktes in und von einer Diktatur zur Führung eines Angriffs-, Eroberungs- und Vernichtungskrieges missbrauchen. – Bei der Bundeswehr handelt es sich hingegen um eine Parlamentsarmee zur Verteidigung einer freiheitlich-demokratischen Staatsordnung bzw. im völkerrechtlich legitimierten Einsatz für freiheitlich-humanitäre Grundwerte. Bereits auf dieser Basis und vor dem Hintergrund der skizzierten, auch im militärischen Bereich verbindlichen rechtlichen Normen kann der Sanitätsdienst der Bundeswehr und mit ihm alle seine Angehörigen – gewissermaßen auf einer Makroebene – eine positive ethische Grundhaltung für sich beanspruchen. Eine wesentliche Ergänzung sehe ich im Übrigen darin, den Grundgedanken und die grundlegenden Regelungen der Genfer Konvention, das heißt den Neutralitätsgedanken für die Nichtkombattanten und das Verbot ihrer aktiven Teilnahme an und Unterstützung von Kampfhandlungen, auch dann zur Maxime des eigenen Handelns zu erheben, wenn – wie etwa im Afghanistaneinsatz – die formaljuristische Gültigkeit infrage steht. Nur dadurch ist es möglich, das eigene Wertesystem nicht ad absurdum zu führen. Auch das Slippery-Slope-Argument verfängt hier: In der Tat besteht die Gefahr, dass das Sanitätspersonal durch die starke Dominanz des rechtlichen Ausnahmefalls auf eine schiefe Ebene gerät und den völkerrechtlich vorgesehenen Regelfall nicht mehr als solchen erkennt oder anerkennt.

Wichtig ist dabei aber nicht nur die Selbstwahrnehmung des Sanitätsoffiziers und des gesamten Sanitätspersonals, sondern auch die Fremdwahrnehmung und die Akzeptanz dieses Sonderstatus in den anderen Truppengattungen, insbesondere in der Kampftruppe, sowie in der militärischen Führung. Wir betreten also die Mesoebene – im Sinne der Positionierung des Sanitätsdienstes im Gesamtgefüge der Bundeswehr. Mehr, als dies heute der Fall ist, muss der Sanitätsdienst nachhaltig kommunizieren, dass seine Angehörigen nicht nur den Bestimmungen des humanitären Völkerrechts unterliegen, sondern darüber hinaus in ein berufsspezifisches Wertesystem eingebunden sind, das mit seinen Vorgaben, Verpflichtungen und Schutzfunktionen auf nationaler wie auch auf internationaler Ebene rechtsverbindlich geregelt ist. Welche fatalen Folgen die Fehlinterpretation, Aufgabe oder gar Instrumentalisierung dieses Wertesystems für andere Zwecke sowohl für das Patientenwohl als auch für die nachhaltige Glaubwürdigkeit der Ärzteschaft und des gesamten Sanitätspersonals haben kann, zeigen die historischen Beispiele. Nur wenn das verstanden und akzeptiert wird, kann dies den Sanitätsoffizier und das Sanitätspersonal davor bewahren, strukturell für Aufgaben herangezogen zu werden, die mit diesem Status unvereinbar sind; nur so kann vermieden werden, dass diese Akteure durch Unkenntnis Dritter in vermeidbare Dilemmasituationen hineingeworfen werden. Angehörige des Sanitätsdienstes sind weder „Hilfsinfanteristen“ oder eine stille militärische Reserve, noch entziehen sie sich durch ihren Status gefährlichen oder unangenehmen Tätigkeiten. – Vielmehr unterliegen sie schlichtweg anderen Gesetzmäßigkeiten, die im Gesamtgefüge Bundeswehr „ohne Wenn und Aber“ als eine Facette unserer Rechtsstaatlichkeit anzuerkennen sind.

Doch nicht nur auf diesen beiden übergeordneten Ebenen, sondern auch und vor allem auf der Mikroebene, der Ebene der im Sanitätsdienst tätigen Personen, im täglichen Handeln sowohl in den Einsätzen als auch im Grundbetrieb, können ständig ethische Dilemmata entstehen. Konflikte mit einzelnen Patientinnen oder Patienten, in der Zusammenarbeit des Sanitätspersonals, Loyalitätskonflikte oder das Lavieren zwischen dem Einsatz für den Patienten und tatsächlich oder scheinbar widersprechenden Bestimmungen oder Dienstvorschriften sind, wie bereits eingangs angedeutet, bei genauerem Hinsehen ständig präsent: Folgt man der eigenen fachlichen Auffassung oder beugt man sich etwaigen äußeren Einflüssen? Wie sind Erwartungen der Patienten mit fachlichen Grundsätzen oder verfügbaren Ressourcen in Einklang zu bringen? Welche Bedeutung haben dienstliche Interessen für Diagnostik, Therapie, Krankschreibungsverhalten und Schweigepflicht? Wie gestaltet sich das Verhältnis zu Patienten, die lieber einen Arzt ihres Vertrauens als den zuständigen Truppenarzt aufsuchen würden? 

Sicherlich ist es möglich, solche und viele andere ethische Dilemmata unter Heranziehung hochkomplexer und philosophischer Ethiktheorien und -konzeptionen zu erklären, zu lösen oder einer Lösung zumindest näher zu kommen. Für die handelnden Personen im Sanitätsdienst von entscheidender Bedeutung ist jedoch die Anwendbarkeit einer Problemlösungsstrategie im (militär-)medizinischen Alltag. In der klinischen Medizin weit verbreitet und im ärztlichen Alltag gut anwendbar ist die sogenannte Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress. Sie beruht auf den vier Prinzipien Patientenautonomie, Nonmalefizienz (Nichtschadensgebot), Benefizienz (Wohltunsgebot) und Gerechtigkeit, also auf Kategorien, deren Allgemeingültigkeit weitestgehend konsentiert und nachvollziehbar ist. Während sich die Patientenautonomie, das Nichtschadens- und das Wohltunsgebot einzig und allein auf den Patienten beziehen, finden im Prinzip Gerechtigkeit auch die Interessen Dritter Berücksichtigung. Diese Prinzipien werden bewertet und gegeneinander abgewogen und ermöglichen eine zwar von der Gewichtung der Argumente abhängige subjektive, aber dennoch begründbare und nachvollziehbare Gesamtbeurteilung und Entscheidung. 

Die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress lässt sich aber, in bestimmten Konstellationen etwas modifiziert, auch auf andere Bereiche wie beispielsweise militärisch-medizinische Konfliktfelder und Dilemmasituationen übertragen. So sind zahlreiche ethische Zweifelsfälle, insbesondere diejenigen, die im behandlerischen Alltag patientenbezogen auftreten, mit diesem bewährten Instrument zu lösen. Durch die drei patientenzentrierten Prinzipien Nonmalefizienz, Benefizienz und Patientenautonomie werden die Interessen der auf den Sanitätsdienst der Bundeswehr angewiesenen Soldaten ebenso gewahrt, wie durch das Prinzip Gerechtigkeit auch legitime Interessen des Dienstherrn, der (möglicherweise durch den Ausfall des Patienten mehr belasteten oder gefährdeten) Kameraden u.Ä. in eine ethisch fundierte Entscheidungsfindung einfließen.

Bei ethischen Konflikten im Binnen- und Außenverhältnis des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, also unter Angehörigen des Sanitätsdienstes oder gegenüber Dritten, lässt sich die Prinzipienethik dahingehend modifizieren, dass das Nichtschadens- und das Wohltunsprinzip auf den Betroffenen rekurrieren und die Patientenautonomie ebenfalls mit Bezug auf den Betroffenen durch ein Prinzip Menschenwürde oder Selbstbestimmung ersetzt wird, während das Prinzip Gerechtigkeit unverändert die berechtigten Interessen Dritter abbildet. Vorstellbar ist zum Beispiel eine Anwendung dieser modifizierten Prinzipienethik, wenn Angehörige des Sanitätsdienstes selbst ihre Position zwischen Medizinethik und militärischer Notwendigkeit definieren müssen.

Viele Facetten des beruflichen Selbstverständnisses im Sanitätsdienst der Bundeswehr und der Ambivalenz zwischen Militärethik und militärischer Notwendigkeit konnten im vorliegenden Beitrag nur oberflächlich angerissen werden und bedürfen sicherlich einer inhaltlichen Vertiefung. Historisch begründbar und kaum zu bestreiten ist aber, dass die medizinethische Ausbildung und Schulung der Angehörigen des Sanitätsdienstes der Bundeswehr einer deutlichen Intensivierung bedürfen. Und von ebenso großer Bedeutung ist es, die Besonderheiten und Gesetzmäßigkeiten, die im Sanitätsdienst greifen, sowohl innerhalb der Bundeswehr als auch gegenüber der Öffentlichkeit deutlich zu kommunizieren.