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Von Rollenkonflikten und Verpflichtungen – Militärärzte sind Ärzte

Kriege und gewaltsam ausgetragene Konflikte führen nicht nur zur Zerstörung materieller Güter, sondern bedeuten immer auch Tod, Leid und Verletzung für die beteiligten Soldaten oder Kämpfer und die betroffene Zivilbevölkerung im Konfliktgebiet. Prominent und eindrücklich wurde das Leid der im Krieg Verletzten von Henri Dunant, dem Ideengeber für die Genfer Konventionen und die Rotkreuzbewegung, in seinen Erinnerungen an Solferino beschrieben. Ärzten und medizinischem Personal kommt in solchen Situationen eine wichtige Rolle zu, da sie mit ihrem Wissen und durch ihren Einsatz zur Linderung des verursachten Leides beitragen können. Armeen stellen seit Langem auch Ärzte in ihren Dienst, um ihren Soldaten im Fall einer Verletzung die Aussicht auf eine schnelle medizinische Versorgung zu bieten.

In diesem Beitrag wird die medizinische Aufgabe und ihre Sonderrolle im Völkerrecht kurz eingeführt und anschließend die Problematik diskutiert, die sich aus der doppelten Rolle als Arzt und Soldat ergibt, welche von Militärärzten begrifflich und leider auch in der Realität erwartet wird. Basierend auf völkerrechtlichen und ethischen Argumenten zeigt dieser Beitrag, dass der medizinischen Rolle mehr Gewicht zugestanden werden muss.

Humanität trotz Krieg

Mit den ersten Genfer Konventionen im 19. Jahrhundert und im heute gültigen humanitären Völkerrecht wird der medizinischen Tätigkeit und dem mit ihr betrauten Personenkreis eine Sonderstellung eingeräumt: Obwohl Militärärzte Teil des Militärs sind, gelten sie als Nonkombattanten und genießen Immunität vor Angriffen. Diese Sonderrolle geht mit Verpflichtungen einher, denn als geschütztes Personal dürfen sie sich zum einen nicht an Kampfhandlungen beteiligen und müssen zum anderen alle Verletzten und Hilfsbedürftigen gleichermaßen behandeln – unabhängig von Nationalität, Rang, Geschlecht und anderen nichtmedizinischen Unterscheidungen. Medizinische Versorgung soll einzig dem Prinzip der Humanität verpflichtet und damit neutral sein. Humanität als „principe essentiel“ (nach Pictet) des Völkerrechts ist als Gegengewicht zur Logik der militärischen Notwendigkeit zu verstehen. 

Die doppelte Rolle des Militärarztes

Im Beruf des Militärarztes, der zugleich Soldat und Arzt ist, offenbart sich der Konflikt zwischen militärischer Notwendigkeit und dem Prinzip der Humanität in besonderer Weise. Denn die kämpfende und damit auch verletzende Rolle des Soldaten steht der heilenden und pflegenden Rolle des Arztes entgegen. In gewisser Weise wird also vom Militärarzt begrifflich die Erfüllung zweier Rollen erwartet, die jedoch nicht immer miteinander vereinbar sind und damit in einer Person zu Rollenkonflikten oder widersprechenden Rollenverpflichtungen (dual loyalties1) führen können. Wenn in der Praxis und damit im Erfahrungshorizont der Militärärzte die Unterschiede der beiden Rollen verwischt werden, besteht die Gefahr, dass diese Unterschiede zunehmend weniger und nicht mehr hinreichend reflektiert werden. Die Vermischung der beiden Rollen wird in heutigen Konflikten befördert durch die „Einbettung“ von medizinischem Personal in kämpfende Einheiten, um deren schnelle medizinische Versorgung zu gewährleisten.

Unterschiedliche Rollenethiken

Wer de facto zwei Rollen zugleich ausfüllen soll, sieht sich auch mit der Frage konfrontiert, welche Rollenethik als die relevante(re) zu erachten ist. Zwar müssen die ethischen Regeln für verschiedene Rollen nicht unbedingt und ständig konfligieren; im Fall von Militärethik für den Soldaten und Medizinethik für den Arzt muss aber von widersprechenden berufsethischen Pflichten ausgegangen werden.2 Militärärzte sind zudem häufig auch zwei Eiden verpflichtet: dem hippokratischen und einem soldatischen.

Auf der einen Seite stehen also militärethische Verpflichtungen und Regeln. Sie werden meist aus der Tradition des gerechten Krieges abgeleitet. Für Soldaten sind in erster Linie die Regeln des ius in bello relevant, nach denen sich Gewalt nur gegen Kombattanten richten darf und proportional sein muss. Gewalt ist also auch im Krieg Regeln unterworfen. Entscheidend ist aber, dass Soldaten nach diesen Regeln in bestimmten Situationen moralisch berechtigt sind, Soldaten der Gegenseite anzugreifen. Sie dürfen dann auch (potenziell) tödliche Gewalt einsetzen – ohne sich dabei zwangsläufig in einer Situation individueller Notwehr zu befinden. Ein soldatischer Eid oder ein entsprechendes Gelöbnis verpflichten Soldaten, ihrem Land zu dienen; als soldatische Tugenden werden häufig etwa Gehorsam, Tapferkeit und Kameradschaft genannt.

In der Tradition des hippokratischen Eides schwören Ärzte ihr Leben und Schaffen der Gesundheit ihrer Patienten zu widmen, deren Genesung zu fördern und ihnen keinen Schaden zuzufügen. In der modernen Medizinethik wird ärztliches Handeln nach dem einflussreichsten Ansatz zumeist an vier Prinzipien gemessen: Respekt der Patientenautonomie, Nichtschaden, Wohltun und (Verteilungs-) Gerechtigkeit. So oder so liegt der Fokus medizinethischer Erwägungen üblicherweise in der Förderung des Wohls einzelner Patienten. (Ausnahmen hiervon werden teilweise in der Forschungsethik und der Public Health-Ethik gemacht, bei denen jeweils die Gesundheit einer größeren Gruppe betrachtet wird – ohne allerdings den individuellen Patienten ganz aus dem Blick zu verlieren.)

Soldat und Arzt sind also an grundlegend verschiedene Berufsethiken gebunden. Zugespitzt könnte man sagen: Soldaten verteidigen ihr Land und ihre Mitbürger; Ärzte heilen ihre Patienten. Während die Medizinethik einer individuellen Logik folgt, die das Patientenwohl in den Mittelpunkt stellt, nimmt die Militärethik einen kollektiven Blickwinkel ein.  Sie folgt daher kollektiver Logik und zielt auf nationale Sicherheit sowie das Überleben einer Gruppe.

Problematische Doppelrolle in der Realität

Wenn nun für die Berufsgruppe der Militärärzte nicht klar ist, ob sie der Militär- oder Medizinethik verpflichtet sind, befinden sie sich in der Praxis schnell in einem Rollenkonflikt mit Loyalitäten für beide Rollen. Es ist dabei letztlich unerheblich, ob dieser Rollenkonflikt tatsächlich besteht oder im Einzelfall „nur“ so empfunden wird. In den vergangenen Jahren hat sich jedenfalls in einer Reihe von Fällen gezeigt, dass die (wahrgenommene) doppelte Rolle und die Unsicherheit hinsichtlich der Zugehörigkeit in der Realität zu bedeutenden moralischen Problemen oder sogar zu Verstößen gegen das humanitäre Völkerrecht geführt haben. Zu nennen sind in diesem Zusammenhang etwa die Beteiligung (bzw. schon die Anwesenheit) von Ärzten bei Verhören, welche an sich oder durch die eingesetzten Methoden unmoralisch oder illegal sind; ebenso aber auch fragwürdige Triagekriterien und nichtmedizinische Grundlagen für die Patientenselektion (rules of eligibility).3

Wiederholt ist zuletzt auch die angebliche Notwendigkeit einer stärkeren Bewaffnung des medizinischen Personals und seiner Fahrzeuge diskutiert worden, weil diese in aktuellen Einsätzen häufig angegriffen würden. Angriffe auf medizinische Einrichtungen in Konflikten sind unbestritten ein Problem. Allerdings muss die Frage gestellt werden, ob sie sich durch die Bewaffnung des medizinischen Personals verhindern lassen oder ob nicht vielmehr die zunehmende Einbettung von medizinischem Personal in militärische Patrouillen und damit die Vermischung von kämpfender und medizinischer Rolle sogar zur Begünstigung solcher Angriffe beiträgt. Nicht ohne Grund wird aus völkerrechtlicher Perspektive eine angemessene räumliche Distanz zwischen geschützten Einheiten und Kombattanten gefordert (1. Genfer Konvention, Art. 19).

Eine weitere problematische Vermischung von medizinischer und militärischer Rolle kann in so genannten Winning Hearts and Minds-Kampagnen gefunden werden, bei denen ärztliches Handeln zu nichtmedizinischen Zielen instrumentalisiert wird. Zuletzt scheint es zumindest unwahrscheinlicher, dass Ärzte bei der Dokumentation von Kriegsverbrechen und dem Schutz der Rechte von Personen, wie häufig angenommen, eine neutrale Perspektive einnehmen, wenn sie sich eher als Soldaten wahrnehmen. 

Bedeutung und Gewicht der ärztlichen Rolle

Die genannten Beispiele machen deutlich, dass die Überlagerung von ärztlicher und soldatischer Rolle aus ethischer Sicht als problematisch zu erachten ist. Eine solche Einschätzung spiegelt sich auch in völkerrechtlichen Regelungen und anderen wichtigen Richtlinien wider, die eine klare Rollentrennung fordern und dem medizinischem Personal seine medizinische Rolle zuweisen. Militärärzte sind nach dieser Logik zuerst Ärzte und dementsprechend der ärztlichen Berufsethik verpflichtet (auch wenn sie innerhalb des Militärs angestellt und bezahlt sind). Es muss nicht begründet werden, warum sie als Mediziner und wenn sie gemäß der Regelungen für Ärzte handeln, sondern es muss begründet werden, wenn sie von dieser Rolle abweichen sollen.

Dies wird zum Beispiel in Artikel 16 (Zusatzprotokoll I) und Artikel 10 (Zusatzprotokoll II) zu den Genfer Konventionen deutlich. In diesen ist festgelegt, dass niemand „bestraft werden [darf], weil er eine ärztliche Tätigkeit ausgeübt hat, die mit dem ärztlichen Ehrenkodex im Einklang steht, gleichviel unter welchen Umständen und zu wessen Nutzen sie ausgeübt worden ist.“ Und ganz ähnlich heißt es in Regel 26 des vom Internationalen Komitee des Roten Kreuzes (IKRK) zusammengestellten International Customary Law:

„Punishing a person for performing medical duties compatible with medical ethics or compelling a person engaged in medical activities to perform acts contrary to medical ethics is prohibited.“

Völkerrechtlich werden also Militärärzte in ihrem Handeln ganz klar an die Einhaltung medizinethischer Standards gebunden. Die Verfasser des humanitären Völkerrechts verlangen von Militärärzten dabei interessanterweise explizit die Einhaltung medizinethischer (und damit außerrechtlicher) Standards. Anders formuliert: Wie sich Militärärzte und medizinisches Personal im Krieg zu verhalten haben, findet sich nicht nur im Völkerrecht, sondern in erster Linie in den Regelungen der Medizinethik.4  Es kann daher von einem Vorrang der medizinischen Rolle ausgegangen werden.

Damit bleibt natürlich die Frage offen, welche medizinethischen Standards zur Geltung kommen und ob diese sich im Konfliktfall von zivilen Standards unterscheiden. Die bekannteste Antwort auf diese Frage liefert die World Medical Association (WMA) in der so genannten Havana Declaration. Dort heißt es im ersten Satz:

„Ärztliche Ethik in Zeiten bewaffneter Konflikte unterscheidet sich nicht von der ärztlichen Ethik im Frieden.”

Über diese Aussage (bzw. diese Forderung) ist viel diskutiert worden und sie wird häufig wegen ihrer Allgemeinheit kritisiert. Die direkte Übertragbarkeit ziviler klinischer Standards auf Konfliktsituationen wird bestritten. Sicherlich können im Einzelfall und vor allem in Extremfällen hier Abweichungen unvermeidbar sein. Allerdings wird dadurch nicht in Frage gestellt, dass für Ärzte auch in Kriegs- und Konfliktsituationen keine anderen berufsethischen Maßstäbe und ethischen Prinzipien angelegt werden sollten.5 Analog argumentieren auch eine Reihe wichtige internationale Organisationen (darunter das IKRK und das International Committee of Military Medicine, ICMM), die in diesem Jahr ein gemeinsames Dokument zu Ethical Principles in Health Care in Times of Armed Conflict and Other Emergencies verabschieden wollen. In dem Dokumentenentwurf wird explizit formuliert, dass die Prinzipien und Grundlagen der Medizinethik auch im militärischen Kontext (oder allgemein in Notsituationen) unverändert gültig bleiben.

Schlussbemerkungen

In der Figur des Militärarztes treffen zwei Rollen aufeinander, die an konfligierende Rollenethiken gebunden sind. Dieser Rollenkonflikt ist nicht nur theoretischer Natur, sondern zeigt sich auch in der Realität (wie die Beispiele weiter oben verdeutlichen). Den aktuellen Tendenzen, in Militärärzten mehr und mehr Soldaten mit speziellen Fähigkeiten zu sehen, stehen das humanitäre Völkerrecht und (medizin-)ethische Prinzipien eindeutig entgegen, welche beide der medizinischen Rolle eine größere Bedeutung und Sonderstellung zugestehen.

Besonders problematisch ist die Vermischung von soldatischer und ärztlicher Rolle, wenn es letztlich in der Verantwortung des individuellen Militärarztes liegt, eine Gewichtung der Rollen vorzunehmen, allenfalls sogar situationsbedingt. Gespräche zeigen, dass Militärärzte mit weniger Erfahrung oder in eingebetteten Einsatzsituationen ihre ärztlichen ethischen und legalen Verpflichtungen teilweise verdrängen und sich (primär oder ausschließlich) als Soldaten wahrnehmen. Gruppendynamik in kleinen Einheiten kann diese Tendenz verstärken.

Es ist wichtig, dass die aus militärischer Perspektive besondere Rolle der Militärärzte mit ihren Verpflichtungen und Einschränkungen auf allen Ebenen und auch beim nichtmedizinischen Personal bekannt und anerkannt ist. Auch bei der Einsatzplanung muss ihr systematisch Rechnung getragen werden. Dazu wird der (politische) Wille benötigt, medizinisches Personal und seine unabhängige und neutrale medizinische Aufgabe gemäß dem Prinzip der Humanität zu respektieren und zu schützen. Dies liegt letztlich auch im Interesse der Kombattanten: Denn nur auf diese Weise kann garantiert werden, dass Militärärzte erstens ihren moralischen und legalen Verpflichtungen gerecht werden können und zweitens im Notfall dann auch als Militärärzte zur Verfügung stehen, wenn ihre kämpfenden Kameraden oder andere Gewaltopfer und Leidtragende im Konflikt medizinische Hilfe benötigen.

1 Vgl. z. B. Allhoff, F. (Hrsg.)(2008): Physicians at war – The dual-loyalties challenge, Dordrecht.

2 Interessant dazu z. B. Sidel, V. & Levy, B. (2003): Physician-Soldier: A Moral Dilemma?, in: Military Medical Ethics Vol. 1, hrsg. von T. E. Beam, Washington, S. 293–312.

3 Für aktuelle Diskussionen militärmedizinethischer Fragestellungen vgl. die jährlich erscheinenden Proceedings of the ICMM Workshop on Military Medical Ethics, publications.melac.ch [abgerufen am 13. März 2015] und Gross, M. & Carrick, D. (Hrsg.)(2013): Military medical ethics for the 21st century, Farnham.

4 Für eine ausführliche Darstellung der völkerrechtlichen Rolle von Militärärzten vgl. Mehring, S. (2015): First do no harm: medical ethics in international humanitarian law, Leiden.

5 Vgl. dazu Nathanson, V. (2013): Medical Ethics in Peacetime and Wartime: The Case for a Better Understanding, International Review of the Red Cross 95/no. 889, S. 189–213.

Autor

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Dr. Daniel Messelken ist seit 2009 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Ethik-Zentrum der Universität Zürich. Er ist wissenschaftlicher Leiter des Zürcher Fachzentrums für Militärmedizin-Ethik der Schweizerischen Akademie für Militär und Katastrophenmedizin, das in Kooperation mit dem Sanitätsdienst der Schweizer Armee und dem International Committee of Military Medicine (ICMM) Forschung und Weiterbildung auf dem Gebiet der Militärmedizin-Ethik durchführt (www.melac.ch). Daniel Messelken hat in Leipzig und Paris Philosophie und Politikwissenschaft studiert und 2010 an der Universität Leipzig bei Prof. Dr. Georg Meggle mit einer Arbeit zum Begriff und zur moralischen Bewertung interpersonaler Gewalt in Philosophie promoviert. Seit 2012 ist er Mitglied im Vorstand von Euro-ISME (European Chapter of the International Society for Military Ethics). Zu seinen Arbeitsgebieten gehören aktuell Militärmedizinethik, Militärethik im Allgemeinen, Disaster Bioethics und angewandte Ethik.

messelkenethik.uzhch